- I – KLİNİK DEĞERLENDİRME
- Predispozisyon
- Bazı ırklarda daha sık olsa da tüm köpek ve kedilerde oluşabilir.
- Bedlington terriere, cocker spaniel, doberman pincher, sky terriere, standart poodle, White terriere lerde predispozisyon yüksektir
- Labrador retriever lar kronik hepatitis gelişmesi sıktır.
- Kedilerde bilier hastalıklar, hepatik parenşimal hastalıklardan daha sıktır.
- Genç hayvanlarda konjenital bozukluklar (portosistemik şantlar) sık iken, orta ve ileri yaştakilerde neoplaziler yaygındır
- Serbest dolaşan ve toksik maddelere maruz kalma ihtimali yüksek olan aşısız hayvanlarda ev veya sınırlı çevrelerde yaşayan düzenli aşılananlara göre daha yaygındır.
Anamnez - Glukokortikoidler, antikonvulzan ilaçlar, thiacetarsamid, mebendazol, acetaminofen, ve diğer birçok ilaç hepatitise yol açabilir.
- Karaciğer yolu ile metabolize edilen(sedatif, antikonvulzan, anestezik ) ilaçlara karşı duyarlılık durumu sahibinden sorulur
- Hastalığın yeni veya daha önce gelişip gelişmediği sorularak akut veya kronik hastalığın başlangıç döneminde olup olmadığı anlaşılmaya çalışılır. araştırılır.Klinik belirtiler
- Sinirsel belirtiler, hepatik ensefalopati ile birliktedir.
Anormal davranışlar, depresyon, koma, anoreksia, agresyon, sentral körlük, bayılma.
- Semptomlar şu durumlarda artış gösterir
- Yüksek protein alımı
- İlaç kullanımları
- Mide barsak kanamaları
- Üremi
- Enfeksiyon gelişimi
- Konstipasyon
- Bakteriyel overgroft (barsaklarda bakteri sayısının aşırı artışı)
- Sinirsel belirtilerin sebepleri
- Amonyak, amino asit, merkaptanlar ve yağ asitleri gibi nörotoksinlerin vücutta birikmesi
- Nörotransmitter dengesinin değişmesi (GABA )
- Kan-beyin bariyeri değişiklikleri
- Anormal beyin metabolizması
- Diğer bozukluklar (azotemi, hipokalemi, hipoglisemi alkalozis vb.)
- Sarılık
Prehepatik, hepatik ve post hepatik sarılık gelişebilir.
Plazma ve dokulara sarı rengi veren madde miktarı artmış BİLİRUBİN dir. (hyperbilirubinemi)
Sarılık, bilirubin normal değerin 1.5-3 katına çıkmadan gözle görülmez. Neden ortadan kaldırıldıktan sonra doku boyandığından birkaç gün daha sarılık devam edebilir.
- Bilirubin metabolizması
- Çoğunluğunu hemoglobinin oluşturduğu çeşitli hemoproteinlerin (hemoglobin, myoglobin, sitokrom vb)karaciğerde metabolize edilmesi sonucu oluşur.
- Üretilen bilirubin ilk halde İndirekt (unkonjuge) bilirubindir. Bu albüminlere bağlanarak hepatositlere taşınır, burada konjuge edilir. İndirekt bilirubin böbreklerden atılamaz.
- Konjuge edildikten sonra (direk bilirübin) safra kanallarına sekrete edilir, safra ile barsağa atılır.
- İnce barsaklarda direk bilirübin bakteriler tarafından Ürobilinojen ve sterkobilinojene çevrilir.
- Ürobilinojenin büyük çoğunluğu ( %90) ürobiline oksitlenir. % 10 luk bölümü kana geri emilir tekrar karaciğerde bilirubin sentezine girer yada böbreklerden atılarak idrarda ürokromu oluşturur.
- Sterkobilinojen sterkobiline çevrilir dışkıya rengini verir
- Bilirubin metabolizmasını değerlendirirken
- Kan serumunda
- indirek (unkonjuge)bilirubin
- Direk (konjuge)bilirubin
- Total bilirubinden(ikisinin toplamı) bahsedilir.
- Plazma total bilirubin miktarı 1.5 mg/dl ( 25 mmol/lt) aşmadan dokuda sarılık gözlenmez. 2-3 mg/dl (35-50 mmol/l) de doku sarıya boyanır.
- İndirek bilirubin artışı
- Artmış hemoliz
- Hematomun absorbsiyonu
- Depo eritrosit transfüzyonu
- Hepatositlerin bilirubini konjuge etme yeteneğinin azalması (karaciğer hasarı) durumlarında artabilir.
- Direk bilirubin
- Bilier obstrüksiyon
- Karaciğer hasarı gibi konjuge bilirubinin barsağa iletilme sorunu olduğunda artar
- İndirek bilirubin aşırı düzeylere yükselmez çünkü şiddetli hemolizlerde hemoglobin şeklinde atılma sözkonusu olur.
- Konjugasyon sonrası taşınma yollarındaki problemlerde direk bilirubin artışı oldukça yüksek değerlere ulaşabilir
- Bilirubinin tanısal değeri
- Köpeklerde böbreklerde bilirubin eşiği düşük olduğundan bilirubin idrara kolay geçer.
- Kedilerde eşik köpeklerden 9 kat fazladır. Bu nedenle kedilerde normalde idrarda bilirubin gözlenmez, saptanması durumunda plazma bilirubini çok yükselmiş demektir.
- ÜROBİLİNOJEN
- Karaciğer fonksiyon bozukluklarında karaciğerde ürobilinojenin metabolize edilmesi aksar ve idrara geçen miktar artar dolayısıyla idrarda ürobilinojen düzeyi artar.3-Gastrointestinal belirtiler
Kusma (kanlı olabilir) ve melena, anoreksia
4-Pityalizm
Özellikle kedilerde karaciğer hastalıklarında yaygındır.
Gastrointestinal irritasyon, bulantı, hepatik ensefalopati nedeniyle.
5-Asites ( peritoneal effüzyon)
– Albümin azalması,
– kronik portal hipertansiyon nedeniyle
6-Akolik dışkı, tam safra yolları tıkanmalarında barsaklarda bilirubin yokluğu nedeniyle sterkobilin oluşmaması
7-Koyu veya turuncu renkli idrar, idrarda bilirubin, hemoglobin veya myoglobin artışında
8-Poliüri, polidipsi
9-Ateş
10-Hemoraji, peteşi,
- pıhtılaşma faktörlerinin azalması
- Dissemine intravasküler koagulasyon (DIC)
- Platelet disfonksiyonu
- K emiliminin azalması11-Anoreksi, kilo kaybı , büyüme geriliği
12-Hepatomegali- Konjesyon, yangı, lipidoz, neoplazi, kist, apse nedeniyle.
Laboratuar bulgular
- HEMOGRAM, kronik karaciğer hastalıklarında non regeneratif, diğer olaylarda regeneratif anemi, enfeksiyonlarda lökositoz
- SERUM PARAMETRELERİ
1-Bilirubin
2-Albumin
Subakut ve kronik durumlarda sentez azalır. Albuminin hem kana salınımı azalır hemde bir miktar asites sıvısına geçer.
Akut durumlarda dehidrasyon nedeniyle artmış olarak saptanabilir.
3-Glukoz, çoğunlukla hipoglisemi, nadiren hiperglisemi gelişebilir.
4-ALT(Alanin aminotransferaz) ve AST (Aspartat aminotransferaz)
Bunlar hücre içinde bulunan ALBUMİN metabolizmasında görev yapan enzimlerdir
Hasara uğramış hepatositlerden seruma sızar.
Kedi ve köpeklerde tanısal değerleri olmakla beraber at ve sığırlarda önemsizdir
ALT ; stoplazmik ve organ spesifiktir, en büyük spesifitesi karaciğeredir ve rutin olarak kullanılır
ALT aktivitesindeki artış hasarın derecesi ile değil, hasara uğramış hücre sayısı ile ilişkilidir
ALT, aktivitesi kalpte karaciğerin 1/4 böbrekte 1/10 oranındadır
AST, sitoplazmik mitekondrialdir.
Karaciğer, myokart ve kaslarda YÜKSEK
Eritrosit ve böbreklerde DAHA DÜŞÜK enzim aktivitesi vardır
Bu nedenle serum AST artışları YUMUŞAK DOKU HASARININ bir göstergesi olarak görülür. organ spesifik değildir.
Karaciğerde ALT, kas hastalıklarında CK ile birlikte değerlendirilmesi uygundur.
5-ALP ( Alkalen fosfataz)
Karaciğer, kemik, böbrek, barsak ve plasentadan köken alabilir. Son üçünün yarı ömrü çok kısa olduğundan pratikte KARACİĞER VE KEMİK dokularına özel enzim olarak tanımlanabilir
ALP nin yararı kolestazistedir.(intrahepatik veya ekstra hepatik olabilir)
ALP aktivitesi artışları kolestazisin derecesi ile alakalıdır. Tam tıkanmalarda köpeklerde 150 kedilerde 15 kat artışlar olabilir. Kedilerdeki yarı ömrü köpeklerden kısadır.
Kemiklerle ilgili her türlü bozukluklarda da ALP artar.
Büyüme çağındakilerde normalin üstündedir
Köpeklerde steroid kullanımında üst sınırın 200 katına kadar( steroid ALP izoenzimi) artabilir. Bu izoenzim kedilerde yoktur.
Steroid antikonvulzan ilaç kullanımları köpeklerde ALP artışına sebep olur.
Karaciğeri değerlendirirken diğer enzimler ve bilirubinle birlikte değerlendirilmesi uygundur.
6-GGT (Gammaglutamil transpeptitaz)
Köpek ve kedilerde en yüksek GGT aktivitesi
- Karaciğerde (bilier endotel hücreleri, hepatositler)
- Böbreklerde ( tubuler hücrelerde)
GGT plazma ve idrarda ölçülebilir
Plazma GGT sinin en önemli göstergesi bilier obstrüksiyon ve karaciğer hastalıklarıdır.
GGT, Karaciğer hasarlarında ALT ile
Bilier tıkanmalarda ALP ile paralel yükselmeler gösterir.
İdrar GGT si tubuler hasarın göstergesidir. Böbrek hastalıklarında plazma GGT si yükselmez.
7-BUN ( Üre ), Aslında artan üre değerleri böbreklerin değerlendirilmesinde kullanılır.
Karaciğerde Amonyaktan BUN sentezlenir, bu nedenle karaciğer yetmezliklerinde BUN seviyeleri DÜŞER, Kan Amonyak konsantrasyonları yükselir.
İDRAR PARAMETRELERİ
- İdrar bilirubini, köpeklerin bilirubin böbrek eşiği düşük olduğundan bir miktar saptanması normaldir yüksek miktarlari hiperbilirubinemiyi gösterir
Kedilerde normalde bulunmaz, az miktarları dahi tanıda önemlidir
- İdrar ürobilinojeni, Normal olarak idrarda bulunur, İkterik hastalarda idrarda ürobilinojen yokluğu tam safra yolları tıkanmalarını gösterir
- Ürat kristalleri, köpek ve kedilerde kronik hepatik bozukluklarda görülür. Dalmaçyalı köpek ırkında normaldir. Özellikle portosistemik şantlar akla gelmelidir.
- ULTRASONOGRAFİ
- RADYOGRAFİ
- ANGİOGRAFİ
- KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİ
- BİOPSİ
Kullanılabilecek diğer tanı teknikleridir.
II – ETiYOLOJİK DEĞERLENDİRME
- Enfeksiyonlar
- Köpeklerde Adenovirus (CAV) aşılama ile insidens azaltılabilir
- Köpeklerde Herpes virüs enfeksiyonları
- Kedilerde FİP
- Leptospirozis, Barsaktan yukarı doğru yayılan sekonder enfeksiyonlar. Anaerob etkenler (bacteroides, clostridium fusobacterium)
- Toksik maddeler ve ilaçlar
- Antikonvulzan ilaçlar(pirimidon, fenobarbital)
- Acetaminofen (paracetamol)
- Thiacetarsamid ( diroflariozis)
- Glukokortikoidler
- Mebendazol
- Methimazol (hypertroidizm)
- Hepatik lipidozis
- Sekunder hepatik lipidozis : aşırı beslenme, endokrin hastalıklar(diyabet, hipotroid), malnutrition, ilaçlar, endojen yada eksojen toksinler nedeniyle hepatositlerde yağ birikimi oluşur.
- İdiopatik hepatik lipidoz: Kedilerdeki en yaygın karaciğer bozukluğudur.
- Nedeni kesin bilinmez ama obez kediler herhangi bir nedenle anoreksi dönemi geçirdiklerinde şekillenir. Artan yağ asidi salınımı sonucu karaciğerde birikir, bunların oksidasyonu ve taşınması gecikir
- Ayrıca beslenme durumu değişikliklerinde (protein ,karnitin veya arginin eksikliklerinde) m. gelebilir.
- Anoreksi, kilo kaybı, sarılık, kusma, karaciğer büyümesi, obesiteye rağmen kas erimesi gözlenir. Karaciğer enzimleri (özellikle ALP) ve bilirubin artmıştır
- Vasküler anomaliler
- Portosistemik şantlar: vena porta ve sistemik venalar arasında oluşan ve karaciğeri bypass eden damar birleşmeleridir. Kongenital yada portal hipertansiyon ile seyreden kronik karaciğer yetmezlikleri sonucu oluşabilir. Mikro veya makro damarlarda oluşabilir
- Arteriovenöz fistüller
- Hepatik kan akışını bozan kalp anomalileri
- Hepatobilier neoplaziler
- Ekstrahepatik safra tıkanmaları: büyük safra kanalı tıkanmaları, pankreas, duodenum bozuklukları ( yangı neoplazi, safra taşları, parazitler, yabancı cisimler veya travmalar tıkanma sebebi olabilir.
- safra kesesi yangısı ve taş oluşumu. Seyrek görülse de E. Coli izole edilen yangılar olabilir. Yaşlı küçük ırk dişi köpeklerde daha yaygın olmak üzere taş oluşumları gözlenebilir.Tedavi
- Neden ortadan kaldırılmalı, toksik madde ve ilaç uygulamaları engellenir
- Dehidrasyon, elektrolıt ve asit baz düzensizlikleri giderilir.
- Agressif olmayan İzotonik salin ve dekstroz uygulamaları veya %2.5 dekstroz +%0.45 NaCl
- Hepatik ensefalopati ye karşı
- gıdayı kesmek amonyak üretimini azaltır. Gıda vermeye başlandığında da iyi kalite proteini düşük diet verilir. Süt ürünleri ve soya tercih edilir
- Povidon iyot veya neomisin ilave edilmiş salin solüsyonu ile lavman yapılması kolondan azotlu maddelerin uzaklaştırılması ve amonyak emilimini azaltır.
- Laktuloz oral yolla verilerek laksatif etki sağlanır ve kolonda asitleşme sağlanarak amonyak üretimi azaltılır
- Oral yolla neomisin veya metronidazol verilerek barsak bakteri sayısı azaltılır
- Amonyak düşürülmesine rağmen sinirsel semp. Devam ediyorsa beyin ödemi ihtimaline karşı mannitol ve furosemid verilebilir.
- Enfeksiyon, sepsis veya endotoksemi riskine karşı gram negatif anaerob etkili Metronidazol, enrofloksasin yada aminoglikozid ile kombine penisillin; sefalosporin
- Pıhtılaşma bozuklukları varsa
- Dıc varsa sıvı tedavisi, taze kan transfüzyonu, düşük doz heparin ve aspirin
- K vitamini
- Hepatik lipidoz durumunda i.v sıvı elektrolid uygulaması, iştahsız dönemde yüksek kaliteli gıdalarla agressif yedirme nazogastrik tüp aracılığıyla gönüllü yeme başlayana kadar ( 2-8 hafta alabilir). Yedirmeden 30 dakika önce metoklopromid kusma kesici olarak
- Şantlar, safra yolları tıkanıklıkları ve safra kesesi taşlarına operatif olarak müdahale edilir.
Kalınbacak, Aslan,2017,Kedi ve Köpeklerde Hepatobilier ve Pankreas Hastalıkları, Erişim adresi:http: //acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/32706/